- La prise de rendez-vous est obligatoire, avec présence indispensable de la personne concernée et un mineur doit être accompagné par son représentant légal.
- Si le dossier est incomplet, le rendez-vous ne peut pas être assuré.
- Attendre d’avoir la pièce d’identité nécessaire avant d’acheter un voyage.
- Les délais d’obtention des pièces d’identité ne peuvent pas être garantis.
- Dans le cas de situation particulière, contactez la mairie : 02 43 48 53 58
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Formulaire
Certificat médical accident du travail - maladie professionnelle (Formulaire 11138*03)
Vérifié le 04 juillet 2022 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Ce certificat médical doit être utilisé pour les salariés, les chefs d'exploitation ou d'entreprise agricole victimes d'accidents du travail, de trajet, de maladies professionnelles ou de rechutes.
Les renseignements concernant la victime et l'employeur sont complétés par le praticien à l'aide des informations fournies par la victime.
Les volets 1 et 2 doivent être adressés directement par le praticien sous 24 heures à l'organisme dont dépend la victime. Le volet 3 et le certificat d'arrêt de travail sont à remettre à la victime.
Contient la notice explicative n°50513#03
Attention :
cette version est un spécimen, qui est fourni uniquement à titre d'information. Le formulaire original doit être obtenu auprès de la CPAM dont le praticien dépend.